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皆さま、こんにちは。歯科医院をサポートする八木屋です！
ここ数日は気温も下がり、弊社でも暖房を使用する日が増えてまいりましたが、皆さまいかがお過ごしでしょうか。
ただ今社内は外気と反し暖房のおかげでポカポカと暖かかく、時折睡魔が襲ってくることもございますが、負けずに頑張ろうと思いつつブログを書いております。
さて、本日は前回のブログに引き続き、カルテ記載の第二弾といたしまして“２号カルテ”について書きたいと思います。
まずはカルテ記載の基本から↓↓↓
・原則として歯科医師が記載 ←１号カルテと同様です！
・行った診療順に記載
・点数のない行為も記載
・黒色または青色のボールペンで記載
・行間を空けずに記載
・診療行為に対する担当医の署名又は記名・押印 ←フルネームで記載
・修正液・修正テープ・塗りつぶしではなく二重線での訂正
・保険診療から自由診療へ移行した旨を記載
そして、所見等の書き方です↓↓↓
S(subjective)：主観的事項＝患者様の訴え・自覚症状
例）しみる・治療後に痛みがでた・食事の時噛むと痛い など
O(objective)：客観的事項＝視診・触診・打診など検査・所見
例）発赤・腫脹・排膿が認められる など
A(assessment)：考察＝症状・治療効果・原因などの評価
例）疼痛が軽減し腫れも引いてきている・投薬の効果がみられないため、抗菌剤を変更する など
P(plan)：計画＝今後の検査や治療などの計画
例）急性症状も落ち着き、次回歯周組織検査を行う予定 など
２号カルテ記載の基本・２号カルテの書き方を踏まえて、同じ処置内容で悪い例と良い例を作りましたので見比べてみましょう
悪い例↓↓↓
良い例↓↓↓
いかがでしょうか？同じ処置内容のカルテでも“悪い例”と“良い例”ではこんなにも記載内容に違いが現れます。
患者様の治療をしながら正しいカルテ記載をすることは難しいとお考えの先生方も多い？？？と思われまが、しかし、前回のブログでも書きましたように、関連する法律等で正しいカルテ記載が義務づけられており、患者様の既往歴や症状経過を把握する上でもカルテは重要な役割を担っております。
また、カルテ記載は新規指導・個別指導時の指導内容の対象であることからも、上記を参考に、日々の正しいカルテ記載を心がけていただければと思います。
それでは、また。