歯科医院のレセプトをサポートする八木屋のブログ

カルテ(診療禄)記載ー1

カルテ(診療禄)記載ー1

皆さま、こんにちは。歯科医院をサポートする八木屋です!

月日の流れは速いもので今年も残すところ2ヶ月半となりまして…そろそろ来年の手帳でも探そうかと思っている今日この頃でございます。
近頃は、パソコンでの作業も多いことから漢字がすぐに思い出せないなんて事もあり(汗)
漢字忘れを防ぐ目的も兼ねて、敢えて手帳はアナログに!?自分の手で書ける物を選んでおります。

さて、歯科医院で書く物と言えば…、カルテでしょうか。。。
そのカルテですが、主に患者様の基本情報等が記載されている“1号カルテ”と、診療内容等が記載されている“2号カルテ”があり、その2つを総称してカルテ(診療録)と呼ばれております。

で、今回は「カルテはどのように書けば良いのか?」と質問を頂くことも多いことから、毎度親切な弊社としましては…、皆様のご参考になればと思い2回に分けてブログに書きたいと思います。

1号カルテ編

原則としてカルテは歯科医師が記載します。
但し、受付事務スタッフが記載して良い箇所もありますので、先ずは1号カルテの全体を見てみましょう↓↓↓

新規指導カルテ用紙

緑枠で示された患者様基本情報等は受付事務スタッフが記載しても良い箇所で、赤枠で示された主訴や病名等の診療情報は原則として歯科医師が記載します。

次に歯科医師が記載する箇所を更に詳しく、注意点も含めて資料を作成しましたのでご覧下さい

*部位・傷病名の記載↓↓↓
部位・傷病名

*歯式の記載↓↓↓

歯式

*主訴の記載↓↓↓

主訴

インフォームドコンセントや科学的根拠に基づいた歯科医療の提供の必要性が増している昨今、正しいカルテ記載はこれまで以上に重要となっています。

またカルテ記載は、歯科医師法第23条で「歯科医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」と定められており、療養担当規則第22条でもカルテ(診療録)の記載が義務づけられています。更にカルテは診療報酬請求の原簿でもありますので、本ブログを参考に適正なカルテ記載を心掛けて下さいませ。

次回は2号カルテの記載について書きますのでお楽しみに!
それでは、また。