歯科医院のレセプトをサポートする八木屋のブログ

歯科縦覧点検実施状況!

皆様、こんにちは! 歯科医院をサポートする八木屋です!
本日のブログはH24年3月から開始された社保支払基金による「縦覧点検」の実施状況についてまとめてみました。
で、その前に…「縦覧点検」とは…。
(以下、支払基金HPより転載)
同一保険医療機関に係る同一患者において、当月分の医科レセプト又は歯科レセプトと直近6か月分の複数月のレセプトの組合せを対象とし、診療行為(複数月に1回を限度として算定できる検査、患者1人につき1回と定められている診療行為など)の回数などの点検を行い、審査委員会で審査決定します。
また、同一診療年月、同一保険医療機関及び同一患者の医科及び歯科の入院レセプトと入院外レセプトの組合せを対象とし、月1回の算定である検体検査判断料などの点検を行い、審査委員会で審査決定します。

(転載ここまで)
と、記載されております。
また、縦覧点検の検査内容について誤解があるといけないので、ちょっと解説を加えると…。
縦覧点検は、過去6ヶ月分の同一患者のレセプトを参照して、当月分のレセプトの審査を行います。従って過去のレセプトが審査対象になる訳ではありません。縦覧点検の審査において、同一患者のレセプトを複数月分確認し、その中で画一的な検査・処置・投薬等が行われていないか?を評価することを目的とした審査ですから、算定回数や実施時期に制限がある処置や検査は注意が必要です。
さて、肝心な縦覧点検の過去1年の実施状況を表にまとめましたのでご覧下さい。
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ここ半年間の歯科レセプトの縦覧点検実施件数は毎月約5千件、歯科レセプト全体に占める割合は0.05%程度で推移しています。それまで目視で行われ非効率的だった紙レセプトの審査と違い、レセ電の普及によって多くのルールとの整合性を図りながら効率的に審査が実施されるようになっており、今後縦覧点検による査定件数は増える可能性があると言えるでしょう。
審査による不用意な査定を防ぐためには、保険証の確認(資格の確認)から始まる保険診療ルールの正しい理解、そして院長とスタッフが協力して個々の患者情報を共有することが適正な運用の原点です。
その原点に加え、縦覧点検に対応するポイントは
1)診療録との整合性の確保(カルテ記載事項とレセプトの内容が一致している)
2)算定ルールの周知徹底(スタッフ全員がレセプトのルールを理解する)
3)妥当性のある検査・治療の提供(検査結果から得られた情報を元に適正な治療を提供する)
4)歯科医師会や保険医協会等からの情報の確認(情報誌等に記載された算定事例や査定に対する対応法など)
5)八木屋にレセプト点検を依頼する(笑)
縦覧点検による査定は、本請求で得られるはずだった点数も削減される場合があり、同時に診療収入も減少してしまうかも知れません。さらに、度重なる査定を受けると…行政指導の対象にもなりかねず…(汗)
そもそも適正なレセプト運用は、個々の患者が期待する診療を提供するなど、個別性への対応も含め、患者の満足度へ直結します。低負担で歯科医療が受けられる保険診療は最高の集患ツールです。レセプト運用が上手になればなるほど、患者から見ると利便性の高い良い医院となり、やがて院長の満足度も向上します。保険は資産の分母と捉え、適正なレセプト運用を実施して頂きたいと思います。
では、歯科医師の皆様、頑張ってね!